※ご記入漏れのないよう、必ずお確かめください。 　【入庫予定日】　 　： 　　年　　月　　日 　【代車希望】　　　　： あり　　なし 　【引取り希望】　　　： あり　　なし 　【車検回数】　　　　： 初回　　２回目以降 　【会員割引】　　　　： あり　　なし 　【名前（ふりがな）】： 　【名前（漢字）】　　 ： 　【電話番号】　　 　 ： 　【ＦＡＸ】　　　　　　　： 　【住所】　　　　　　　： 　【メールアドレス】　： ※引取り希望で、自宅以外をご希望の場合 　【引取り先住所】　 ： 　【連絡先】　　　　 　： メールはこちら！ 24時間以内にご連絡いたします。 もし、２日お待ちいただいても返信がない場合、お手数ですが再度メール、もしくはお電話でご連絡下さい。 TEL　0282-25-1931 FAX　0282-25-1928 E-MAIL　cardock@cc9.ne.jp

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