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このページをプリントアウトしてご使用下さい! |
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EAGLE GROUP |
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会員登録申込書（登録料3150円） |
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特典： |
ファインリッチ全製品が会員価格で購入できます 代理店としてビジネスプランに参加が出来ます |
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（下記 記入の上 事務局にＦＡＸをお送り下さい 登録代行します） |
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登録申込書 |
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氏 名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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ふりがな |
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電 話 |
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メールアド |
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ＦＡＸ |
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住 所 |
〒 |
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銀行口座 |
銀行 |
支店名 |
支店 |
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口座番号 |
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口座名義 |
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＊銀行口座は、１ヶ月間の注文合計が100P以上の時に ロイヤルティが振り込まれる口座です |
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登録料３１５０円お支払いはＪＣＢ・ＶＩＳＡ・ＭＡＳＴＲ |
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カード№ |
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有効期限 |
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承認番号 |
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＊承認番号はクレジットカード裏面に記載されています。 右端から３桁の番号です⇒ |
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紹介者記入欄 |
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紹介者氏名 |
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会員番号 |
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メールアド |
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電 話 |
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紹介者の無い方は、無記入でもOK ! お近くの代理店を紹介します。 |
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ほしい製品が有る方は 下記に記入下さい 同時に注文も代行します |
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■注文方法を選択⇒□今回だけの注文 □オートシップ注文（毎月10日頃にお届け） |
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製品 |
製品名 |
PV |
小売定価 |
会員価格 |
個数 |
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22253 |
ライフサポートパック男用 |
80 |
15015円 |
11550円 |
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22252 |
ライフサポートパック女用 |
80 |
15015円 |
11550円 |
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19464 |
リーンコントロール |
100 |
19383円 |
14910円 |
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20758 |
プロバイオニック |
25 |
5051円 |
3885円 |
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25796 |
バイオスライフ２ |
44 |
8662円 |
6930円 |
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送料は別途必要になります 日本製品 ４２０円 アメリカ製品約 ＄２０ |
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（登録した方には、製品カタログをプレゼント！） |
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申込先：FAX 0282-22-1175 ℡ 0282-22-1259 EAGLE事務局 : 市川隆 |
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